Долгосрочное наблюдение за кошками в состоянии полной ремиссии после лечения инфекционного перитонита кошек перорально препаратом GS-441524

Journal of Feline Medicine and Surgery

август 2023г

https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1098612X231183250

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Сокращенная статья

Краткое содержание статьи

Цели  Инфекционный перитонит кошек (FIP), распространенное заболевание кошек, вызываемое коронавирусом кошек (FCoV), обычно приводит к летальному исходу при появлении клинических признаков. Недавно настоящая исследовательская группа продемонстрировала успешное лечение FIP пероральным GS-441524 в течение 84 дней. Целью этого исследования было оценить отдаленные результаты у этих кошек.

Методы  В общей сложности за 18 успешно пролеченными кошками наблюдали в течение 1 года после начала лечения (через 9 месяцев после завершения противовирусного лечения). Последующие обследования проводились с интервалом в 12 недель, включая физикальный осмотр, гематологию, биохимию сыворотки крови, УЗИ органов брюшной полости и грудной клетки, содержание рибонуклеиновой кислоты (РНК) FCoV в крови и фекалиях методом количественной ПЦР с обратной транскриптазой и титры антител к FCoV методом непрямой иммунофлуоресценции.

Результаты  Данные последующего наблюдения были получены от 18 кошек на 24-й неделе, от 15 кошек на 36-й неделе и от 14 кошек на 48-й неделе (после начала лечения), соответственно. Лабораторные показатели оставались стабильными после окончания лечения, с неопределяемой вирусной нагрузкой в крови (у всех кошек, кроме одной, в одном случае). Рецидив выделения FCoV с фекалиями был обнаружен у пяти кошек. У четырех кошек было обнаружено промежуточное кратковременное повышение титров антител к FCoV.

В общей сложности у 12 кошек в течение  последующего периода наблюдения была зафиксирована  абдоминальная лимфаденомегалия; у четырех из них постоянно в течение периода лечения и последующего наблюдения. У двух кошек развились легкие неврологические симптомы, совместимые с синдромом гиперестезии кошек, на 36-й и 48-й неделях соответственно; однако РНК FCoV оставалась неопределяемой в крови и фекалиях, и у этих двух кошек не наблюдалось увеличения титров антител к FCoV, а симптомы исчезли.

Выводы и клиническая значимость  Лечение препаратом GS-441524 оказалось эффективным против FIP как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, без подтвержденных рецидивов в течение 1-летнего периода наблюдения. Необходимо дополнительно оценить, могут ли отсроченные неврологические симптомы быть долгосрочным побочным эффектом лечения или связаны с "синдромом длительного FIP".

Введение

Инфекционный перитонит кошек (FIP) вызывается коронавирусом  кошек (FCoV), который встречается в двух различных биотипах (низкопатогенный FCoV и высокопатогенный FIP-ассоциированный FCoV).^1-4 Низкопатогенный FCoV является эндемичным у кошек, и частота встречаемости инфекции достигает 90%, особенно при совместном проживании нескольких кошек, но только у 4-10% кошек, инфицированных FCoV, развивается FIP,^5,6 смертельное иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся гранулематозным васкулитом/ периваскулитом.⁷ Большинство кошек с FIP умирают, если недоступно эффективное противовирусное лечение.^3,8

Однако с 2016 года были разработаны противовирусные препараты, которые эффективно подавляют репликацию FCoV. Было показано, что ингибитор протеазы GC376, который ингибирует вирусную 3C или 3C-подобную протеазу,^9,10 необходимую для репликации FCoV, эффективен у кошек с экспериментально индуцированным FIP⁹ и у кошек с естественным FIP¹⁰, хотя полной ремиссии удалось достичь не у всех кошек. Второй противовирусный препарат, аналог нуклеозида GS-441524, активная форма пролекарства ремдесивира¹¹, показал многообещающие результаты в недавно опубликованных исследованиях (таблица 1). В первом контролируемом проспективном исследовании перорального лечения 18 кошек с подтвержденным FIP успешно лечились противовирусным препаратом Xraphconn (Mutian), содержащим GS-441524, в течение 12 недель.¹⁸

Поскольку на данный момент отсутствуют данные, описывающие подробный отдаленный исход у кошек с FIP, получавших противовирусные препараты, целью данного исследования была проспективная оценка исхода в течение первого года после начала терапии пероральным GS-441524 у вышеупомянутых 18 успешно пролеченных кошек,¹⁸ оценивающая клинический исход, а также лабораторные и вирусологические параметры.

Обсуждение

Это исследование демонстрирует успешное пероральное лечение кошек с FIP многокомпонентным препаратом, содержащим GS-441524, в течение 12 недель, приводящее к стойкой ремиссии. Ни у одной кошки не наблюдалось рецидива первоначальных клинических и лабораторных признаков, указывающих на FIP^20–22, в течение 1-летнего периода наблюдения с момента начала лечения. В предыдущем исследовании, проведенном Murphy с коллегами с 10 экспериментально инфицированными кошками, получавшими GS-441524 (2-5 мг/кг подкожно 1 раз в сутки) в течение 2 недель, у 2/10 кошек произошел рецидив через 4-6 недель после лечения.¹²

Причиной этих рецидивов может быть более низкое воздействие препарата (меньшие используемые суточные дозы и более короткая продолжительность лечения) по сравнению с настоящим исследованием (при приеме 5-10 мг/кг каждые 24 часа, как указано производителем, в течение 84 дней). Дополнительные анализы препарата, использованного в исследовании, показали, что в одной таблетке многокомпонентного препарата Xraphconn содержалось больше GS-441524, чем официально заявлено производителем (J Horak, неопубликованные данные).

Хотя все клинико-патологические параметры, обычно изменяющиеся у кошек с FIP (повышение концентрации общего белка, глобулина и билирубина, снижение концентрации альбумина, соотношения альбумин:глобулин, гематокрита и количества лимфоцитов)^20-22, значительно улучшились в течение нескольких дней лечения в экспериментальном исследовании¹², 2-недельный курс, возможно, был слишком коротким для. лечения FIP без рецидивов. Поскольку оптимальная продолжительность лечения неизвестна, возникает вопрос, необходимы ли 12 недель для достижения длительной ремиссии или может быть достаточным и более короткий срок.

Была определена концентрация активного вещества GS-441524 в одной таблетке, которая показала, что концентрация отличалась от заявленной производителем. Это вызывает подозрение, что все таблетки могут содержать разное количество GS-441524 из-за нелицензионного и неконтролируемого производства этого противовирусного препарата. Но было бы важно знать точную концентрацию активного ингредиента, вводимого кошке, поскольку побочные эффекты недостаточной дозы или передозировки неизвестны.

В течение последующего периода наблюдения.у всех кошек стабильно наблюдалось нормальное общее состояние (включая кошек 8 и 10, несмотря на то, что у них развился синдром гиперестезии кошек) и постоянная или увеличивающаяся масса тела. Лимфоцитоз легкой и умеренной степени тяжести наблюдался у 14/18 (77,7%) кошек в период лечения.¹⁸ В течение периода наблюдения у некоторых кошек все еще наблюдался очень слабый лимфоцитоз. Поскольку тяжесть начальной лимфопении считается негативным прогностическим фактором при FIP, лимфоцитоз ²⁶ во время лечения действительно может быть положительным прогностическим фактором выздоровления.

У кошек лимфоцитоз часто вызывается возбуждением (стресс после транспортировки в клинику и проведенных обследований), к которому кошки очень чувствительны. Особый интерес по-прежнему представляет дальнейшее определение иммунологических процессов и клеточного иммунного ответа против FCoV до, во время и после лечения. При последующем наблюдении гематокрит был очень незначительно снижен только у одной кошки. У некоторых кошек уровень сывороточного амилоида А был минимально повышен, но поскольку этот параметр является неспецифическим маркером воспаления, он мог быть незначительно повышен по многим причинам.

Во время лечения наблюдалась не только нормализация клинико-патологических показателей, но и быстрое выведение вирусной РНК из крови, выпота (если он вообще еще присутствовал) и фекалий. В конце лечения (12-я неделя) у всех кошек РНК FCoV была отрицательной в крови и оставалась отрицательной в течение периода последующего наблюдения, за одним исключением. У одной кошки (кошка 8) на 24-й неделе временно была очень низкая концентрация РНК FCoV в крови - 200 копий/мл. Реинфекция кишечника FCoV и транслокация в кровь казались вероятными, поскольку титр антител к FCoV у этой кошки повысился к 36-й неделе (1:100 на 24-й неделе и 1:400 на 36-й неделе), даже несмотря на то, что FCoV не удалось обнаружить в кале ни на 24-й, ни на 36-й неделе. Альтернативно, вирус все еще присутствовал в другой области организма (например, ликворе) в течение всего периода лечения и поступал в кровь. Однако кошка оставалась здоровой.

Пять кошек (кошки 2, 6, 7, 11 и 16) были повторно инфицированы кишечным путем в течение периода последующего наблюдения, о чем свидетельствовало выделение FCoV с фекалиями, что согласуется с тем фактом, что у всех них дома были кошки-компаньоны. В то время как у трех кошек повторное  выделение FCoV наблюдалось  только на 48-й неделе, у двух кошек (кошки 2 и 16) выделение FCoV продолжалось в течение всего последующего периода наблюдения. У этих пяти кошек не наблюдалось рецидива клинических признаков, совместимых с FIP.

Только у  одной из 5 кошек   с  выделением  FCoV  (кошка 16) в течение последующего периода наблюдения наблюдалось повышение титров антител к FCoV. Даже в период лечения  повторное выделение  FCoV  наблюдалось у одной кошки (кошка 4) и новое начало выделения FCoV   у двух кошек (кошки 9 и 11). Повторные инфекции, вызванные их кошками-партнерами, являются наиболее вероятным объяснением, основанным на секвенировании РНК FCoV из фекалий, как показано в четырех случаях;²⁴ – У 8 из 12 кошек-партнеров был выявлен положительный результат на FCoV в фекалиях, и в 4 из 8 из этих образцов филогенетический анализ показал общие кластеры с соответствующими кошками с FIP;²⁴ таким образом, у пяти кошек, выделявших  FCoV  во время периода последующего наблюдения, наиболее вероятным источником повторного заражения были кошки-компаньоны.

Таким образом, противовирусные препараты не следует использовать только для прекращения выделения FCoV с калом, поскольку повторные заражения происходят постоянно, даже несмотря на то, что недавно опубликованное исследование Addie et al²⁷ сообщило о полном прекращении выделения FCoV у 29 здоровых кошек, получавших пероральный GS-441524 (2,0–4,0 мг/кг в сутки в течение 4-7 дней)., у 4 из 29 после второго курса лечения).²⁷ У 18/29 кошек известная продолжительность отсутствия FCoV в фекалиях после завершения лечения находилась в диапазоне 1-157 дней.

Однако следует отметить, что не все кошки в этом исследовании прошли последующее тестирование на выделение FCoV; 11/29 кошек не были повторно протестированы после лечения. Таким образом, неизвестно, могли ли эти кошки повторно заразиться позже.²⁷ Кроме того, может возникать вирусная резистентность штаммов FCoV к противовирусным соединениям, как продемонстрировано в исследовании in vitro.^23,28 FCoV способен мутировать и развил устойчивость к ингибитору противовирусной протеазы GC376;²⁸ таким образом, по мнению авторов, противопоказано и не рекомендуется назначать GS-441524 кошкам, не страдающим FIP. Только кошки с доказанным FIP после тщательной диагностики должны получать GS-441524.

Основным направлением в домашнем хозяйстве с несколькими кошками должно быть снижение риска заражения и передачи FCoV (например, путем тщательной гигиены, сокращения количества кошек в группе, наличия достаточного количества туалетных  лотков и, по возможности, доступа на улицу)²⁰.

В общей сложности у 12 кошек в течение последующего периода наблюдения (в любой момент времени) была выявлена лимфаденомегалия брюшной полости. Это может быть истолковано как признак преувеличенной, генетически детерминированной реакции иммунной системы, сравнимой с длительным процессом заживления или постоянным раздражителем (например, из-за присутствия остаточного  количества вирусов, поскольку возможно, что FCoV все еще присутствовал в определенных областях тела). Тяжелая генерализованная фолликулярно-лимфоидная гиперплазия была также обнаружена у вылеченной кошки, погибшей в дорожно-транспортном происшествии^.25

Высокая доля кошек с абдоминальной лимфаденомегалией может быть результатом недавней (повторной) инфекции FCoV, но это маловероятно, поскольку у многих разных кошек наблюдалось это изменение без каких-либо других признаков повторного заражения. Альтернативно, лимфаденомегалия может быть долгосрочным последствием самого FIP или, возможно, долгосрочным побочным эффектом противовирусного лечения. Дальнейшие клинические испытания с цитологическим исследованием увеличенных лимфатических узлов, особенно длительные наблюдательные испытания, были бы интересны для получения большего представления о персистенции абдоминальной лимфаденомегалии.

Две кошки (кошки 8 и 10), у которых развились признаки, совместимые синдромом гиперестезии кошек, после успешного лечения FIP препаратом GS-441524, являются первыми опубликованными случаями такого синдрома после лечения FIP. Однако в ходе обсуждения за круглым столом на конгрессе Международного общества инфекционных заболеваний домашних животных (ISCAID) (сентябрь 2022 г. в Глазго, Великобритания) другие исследователи сообщили о нескольких аналогичных наблюдениях.

Синдром гиперестезии кошек - это плохо изученный синдром, впервые описанный в 1980 году²⁹ и включающий эпизоды подергивания и перекатывания кожи спины и признаки дискомфорта, которые, в основном, появляются спонтанно, иногда вызываемые прикосновением к поясничной области. Сообщалось, что различные медицинские состояния вызывают признаки, указывающие на синдром гиперестезии кошек, включая дерматологические, ортопедические, неврологические или поведенческие заболевания.^29-33 Во многих случаях первопричину выявить невозможно.³⁴ У двух кошек из настоящего исследования неврологическая причина считалась наиболее вероятной, поскольку клинические, дерматологические и ортопедические обследования были ничем не примечательными, и не было выявлено болей в позвоночнике или хвосте. Тем не менее, менингит нельзя исключить без дальнейших обследований.

Поразительно, что у этих двух кошек изначально не было неврологических отклонений, но после успешного лечения появились признаки, совместимые с синдромом гиперестезии кошек. Поскольку РНК FCoV не была обнаружена в крови, а лабораторные показатели и неврологические обследования были ничем не примечательными, эти признаки не считались рецидивом FIP. Это было дополнительно подтверждено последующим хорошим клиническим состоянием (помимо признаков, совместимых с синдромом гиперестезии кошек) обеих кошек.

У кошки 8 началось повторное выделение FCoV с фекалиями и наблюдалось увеличение титров антител против FCoV с 1:100 до 1:400 (через 2 недели после третьей части  последующего наблюдения; 50-я неделя) через несколько недель после появления признаков, совместимых с синдромом гиперестезии кошек. Однако увеличение титра антител против FCoV, вероятно, указывало только на повторное заражение FCoV, а не на рецидив FIP.

У кошки 10 владелец сообщил о кратковременных (2 дня) клинических признаках, которые могли свидетельствовать о рецидиве FIP (повышенная температура тела, нежелание прыгать, гиперестезия позвоночника) примерно в то же время, когда появились признаки, напоминающие синдром гиперестезии кошек, но эти другие симптомы исчезли через 2 дня. При последующем наблюдении ни эти, ни другие неврологические признаки, указывающие на мультифокальное неврологическое заболевание, не были подтверждены.^35,36 Владелец этой кошки начал еще одно 84-дневное лечение подкожным введением GS-441524 , но владелец сообщил, что признаки, напоминающие синдром гиперестезии кошек, сохранялись на протяжении всего второго  курса лечения и только позже исчезли спонтанно.

Вполне возможно, что легкие неврологические симптомы также могут быть разновидностью ‘синдрома длительного FIP’. В исследовании, посвященном детям с COVID-19 и детским воспалительным мультисистемным синдромом, временно связанным с SARS-CoV-2 (PIMS-TS), у 4/27 детей, которые ранее были здоровы без каких-либо признаков, связанных с SARS-CoV-2, или других сопутствующих заболеваний, развились новые неврологические признаки. Неврологическая ситуация улучшилась у всех детей, причем у 2/4 детей наблюдалось полное выздоровление через 11 и 18 дней соответственно.³⁷ В настоящем исследовании не было обнаружен  вирусов в анализах, разрешенных владельцами, что выдвигает гипотезу о том, что долгосрочные иммунологические эффекты, вызванные вирусом, могут также способствовать развитию неврологических проявлений, напоминающих синдром гиперестезии кошек.

Поскольку неврологические признаки, совместимые с синдром гиперестезии кошек, появились только через несколько недель или месяцев после лечения, это также может быть долгосрочным побочным эффектом (например, нейропатией) терапии GS-441524. При лечении кошек препаратом GS-441524 на сегодняшний день нет долгосрочных данных о потенциальных побочных эффектах. Аналогичным образом, в медицине относительно мало известно о результатах испытаний ремдесивира, который является пролекарством GS-441524, за исключением случаев делирия у двух пациентов в ходе открытого исследования болезни COVID-19³⁸ и одного возможного сообщения о неврологических осложнениях в ходе испытания 1 фазы инфекции, вызванной вирусом Эбола.³⁹

Однако опыт предыдущих вирусных пандемий свидетельствует о том, что иммунологический ответ на сами вирусы потенциально может вызывать нейропсихические проявления, включая энцефалопатии и психозы. Необходимы дальнейшие исследования с контролируемыми концентрациями лекарственных средств. Это особенно важно, поскольку в доступных в настоящее время нелицензионных препаратах добавки и их возможные эффекты неизвестны. Несмотря на то, что они нелицензированы, а производство и лечение препаратами, содержащими GS-441524, запрещено в большинстве стран (за исключением Великобритании и Австралии), эти соединения по-прежнему широко используются.

Основными ограничениями исследования было то, что полное последующее обследование было доступно не для всех кошек, и фактическое количество активного ингредиента GS-441524, полученного каждой кошкой, было неизвестно. Кроме того, владельцы двух кошек с признаками, совместимыми с синдромом гиперестезии кошек, отказались от дальнейшего диагностического обследования с помощью ЭЭГ, МРТ и/или ликвора. Другим ограничением этого исследования было то, что цитологическое исследование проводилось не у всех кошек с абдоминальной лимфаденомегалией, что могло бы предоставить больше информации о причине сохранения увеличенных абдоминальных лимфатических узлов.

Выводы

Это первое долгосрочное (1 год) с длительным последующим наблюдением исследование кошек с подтвержденным диагнозом FIP, получавших GS-441524, что привело к стойкой ремиссии. Таким образом, лечение препаратом GS-441524 было эффективным против FIP как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, поскольку все кошки были еще живы в день представления настоящей статьи (за исключением одной кошки, погибшей в дорожно-транспортном происшествии), то есть более чем через 2 года после постановки диагноза, и  физикальное, неврологическое и лабораторное обследование оставались ничем не примечательными на протяжении всего периода наблюдения.

 У двух кошек из этой когорты развились неврологические признаки, напоминающие синдром гиперестезии кошек, но эти неврологические признаки не прогрессировали и, по-видимому, спонтанно исчезли несколько месяцев спустя. Вопрос о том, связаны ли легкие неврологические симптомы, совместимые с синдром гиперестезии кошек и/или абдоминальной лимфаденомегалией с "синдромом длительного FIP", являются ли они побочным эффектом лечения или отражают присутствие остаточного количества  вирусов в этих участках тела, или же признаки, напоминающие синдром гиперестезии кошек, не связаны с лечением FIP, требует дальнейшего изучения (обобщено во вставке 1)..

Вставка 1 Основные выводы и вопросы, поднятые в ходе настоящего долгосрочного последующего исследования

❖ Лечение пероральным GS-441524 оказалось эффективным против FIP не только в краткосрочной перспективе, но и в долгосрочной, более 1 года, без каких-либо рецидивов у участников исследования.

❖ Персистенция абдоминальной лимфаденомегалии может наблюдаться в течение длительного времени у кошек с устойчивой ремиссией. Причинами этого могут быть...

− длительный процесс заживления (например, преувеличенная, генетически детерминированная реакция иммунной системы)?

− стойкий раздражитель (например, остаточное количество вируса в лимфатических узлах брюшной полости)?

− длительный побочный эффект противовирусного лечения?

❖ Отсроченные неврологические симптомы, совместимые с синдромом гиперестезии кошек, появились после лечения пероральной формой  GS-441524. Причинами этого могут быть...

− ‘синдром длительного FIP’?

– длительный побочный эффект противовирусного лечения (например, нейропатия)?

❖ Может встречаться новое выделение FCoV с калом, скорее всего, из-за повторного заражения от кошек-компаньонов

• Эффективность и безопасность нуклеозидного аналога GS-441524 для лечения кошек с естественно приобретенным инфекционным перитонитом кошек
• Противовирусное лечение с использованием аналога  нуклеозида аденозина GS ‐ 441524 у кошек с клинически диагностированной  неврологической формой инфекционного перитонита кошек
• Применение комбинации ремдесивира и GS-441524 у тридцати двух кошек с выпотным или невыпотным инфекционным перитонитом кошек
• Лечение молнупиравиром 18 кошек с инфекционным перитонитом кошек: серия случаев

Расскажите об этой странице друзьям!