Ветеринарные статьи - переводы из научных журналов / Болезни сердца собак и кошек / Лечение кардиомиопатий у кошек. Рекомендации АCVIM по классификации, диагностике и лечению кардиомиопатий у кошек 2020г

Лечение кардиомиопатий у кошек. Рекомендации АCVIM по классификации, диагностике и лечению кардиомиопатий у кошек 2020г

Journal of Veterinary Internal Medicine April 2020

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Кардиомиопатия в стадии В1

Лечение кошек с субклинической кардиомиопатией является противоречивым, поскольку отсутствуют доказательства. Хотя у большинства кошек с кардиомиопатией в стадии В1 не будут развиваются клинические признаки, рекомендуется, чтобы такие кошки ежегодно обследовались с целью выявления умеренного или выраженного увеличения левого предсердия (прогрессирования до стадии В2). Кошки с кардиомиопатией в стадии В1 рассматриваются как имеющие низкий риск развития застойной сердечной недостаточности (CHF) или артериальной тромбоэмболии (ATE) и, в целом, лечение не рекомендуется (уровень доказательств низкий).

Нет доказательств того, что динамическая обструкция выводящего тракта левого желудочка ( DLVOTO) ассоциируется с повышенной заболеваемостью или смертностью у кошек и не было показано, что атенолол оказывает какое‐либо влияние на 5-летнюю выживаемость у кошек с субклинической гипертрофической кардиомиопатией (HCM).^.116 Однако, предполагается, что атенолол уменьшает градиент DLVOTO и частоту сердечных сокращений, ¹¹⁷ и может быть рассмотрен у кошек с кардиомиопатией в стадии В1 и тяжелой DLVOTO, при условии, что его можно задавать постоянно (уровень доказательств низкий).

Кардиомиопатия в стадии В2

Кошки с HCM в стадии В2 имеют повышенный риск развития CHF или ATE. Первичная профилактика АТЕ у кошек с субклинической кардиомиопатией не изучалась, но профилактика тромбоза рекомендуется при наличии известных факторов риска развития ATE.^{11, 106} Клопидогрел был более эффективен, чем аспирин, у кошек, которые пережили предыдущий эпизод ATE, ¹¹⁸ и не было сообщений о других рандомизированных контролируемых исследованиях.

Поэтому, клопидогрел рекомендуется применять у кошек, находящихся в группе риска развития ATE (умеренное или тяжелое увеличение левого предсердия, низкая фракция сократимости левого предсердия, низкие скорости движения крови в ушке левого предсердия, спонтанное эхокардиографическое контрастирование (SEC); уровень доказательств средний). Клопидогрел не устраняет риск ATE, и, поэтому, другие антитромботические препараты могут рассматриваться в дополнение к клопидогрелу у кошек, которые, как полагают, подвергаются очень высокому риску ATE (например, клопидогрел плюс аспирин, клопидогрел плюс перорально ингибитор фактора Xa или клопидогрел плюс аспирин плюс перорально ингибитор фактора Xa; уровень доказательств низкий).

Кошки с кардиомиопатией в стадии В2 должны находиться под наблюдением на предмет прогрессирования заболевания и развития клинических признаков, но также следует учитывать последствия стресса, вызванного повторным обследованием. При повторном обследовании кошки с кардиомиопатией в стадии В2 важно уделять внимание надлежащему обращению с ней и минимизации стрессовых раздражителей. Если эти меры являются (или, вероятно, будут) недостаточными, то можно рассмотреть пероральное введение соответствующих фармацевтических препаратов, ^{119, 120} применение синтетического кошачьего феромона, ^121-123 или и того и другого (уровень доказательств средний).

После появления умеренного или сильного увеличения левого предсердия и начала противотромботического лечения лечебные мероприятия вряд ли изменятся до тех пор, пока не появятся клинические признаки, но, как минимум, рекомендуется, чтобы владельцы следили за частотой дыхательных движений кошки в состоянии покоя или сна¹²⁴ (уровень доказательств средний). В двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях ни ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ACE) (рамиприл), ни спиронолактон не оказывали никакого влияния на массу левого желудочка ( LV) или диастолическую функцию у кошек с субклинической гипертрофической кардиомиопатией (HCM), но исследуемые популяции были небольшими и ограничивались кошками одной породы, у которых имелась наследственная кардиомиопатия. ¹²⁵^,¹²⁶Аналогично, беназеприл не оказывал влияния на время до наступления неэффективности лечения, по сравнению с плацебо, в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, включавшем кошек с субклиническим заболеванием сердца.¹²⁷

Никаких исследований применения пимобендана у кошек с субклинической кардиомиопатией не проводилось. Желудочковая эктопия часто встречается у кошек с HCM^{48, 49}и аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатипей (ARVC)^{8, 128, 129}и ассоциирована с внезапной смертью у людей с этими кардиомиопатиями.^{80, 129, 130} Варианты лечения кардиомиопатий у кошек ограничены, но было показано, что атенолол уменьшает желудочковую эктопию у кошек с HCM.¹¹⁷ Рекомендуется лечить кошек с комплексной желудочковой эктопией атенололом (6,25 мг/кошку каждые 12 часов перорально) или соталолом (10-20 мг/ кошку каждые 12 часов перорально; уровень доказательств низкий). Выраженное увеличение частоты сердечных сокращений наблюдается у меньшинства кошек с фибрилляцией предсердий (AF), но AF чаще всего возникает в условиях прогрессирующей кардиомиопатии, когда тахикардия плохо переносится. Дилтиазем, атенолол или соталол могут быть рассмотрены у кошек с AF и быстрой частотой желудочкового ответа (уровень доказательств низкий).

Стадия С

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность

Кошки с отеком легких или плевральным выпотом, вызванным CHF, обычно имеют учащенное и затрудненное дыхание. Эмпирическое лечение кардиомиопатии у кошки диуретиками следует рассматривать немедленно, когда индекс подозрения на CHF высок, например, при наличии гипотермии и звука галопа, особенно когда эхокардиография или рентгенография грудной клетки недоступны или риск фиксации для диагностической оценки, по-видимому, превышает преимущества (уровень доказательств низкий). Дополнительное введение кислорода рекомендуется для любой кошки с респираторным дистрессом, а также следует рассмотреть возможность седации анксиолитиком (например, буторфанолом) (уровень доказательств низкий).

Стресс должен быть дополнительно сведен к минимуму за счет бережного обращения, спокойной обстановки и обеспечения возможности укрытия для кошки.¹³¹ Внутривенное введение фуросемида, либо в виде многократных болюсов по 1-2 мг / кг, либо в виде инфузии с постоянной скоростью, рекомендуется при CHF и, в частности, отеке легких (уровень доказательств низкий). Торакоцентез следует выполнять, когда дыхательный дистресс является результатом плеврального выпота (уровень доказательств низкий). Внутривенное введение жидкости противопоказано кошкам с клинически выраженным застоем, отеком или выпотом и может усугубить признаки CHF, даже при одновременном применении диуретиков (уровень доказательств низкий).

В идеале, измерение химического состава крови может быть рассмотрено до начала лечения, если образцы могут быть получены без ущерба для безопасности пациента (уровень доказательств низкий), но диуретическое лечение рекомендуется при острой сердечной недостаточности независимо от наличия азотемии (уровень доказательств низкий). У кошек с признаками низкого сердечного выброса (например, гипотензия, гипотермия, брадикардия) пероральное лечение пимобенданом может быть рассмотрено при условии отсутствия DLVOTO (уровень доказательств низкий).). У кошек с острой сердечной недостаточностью и признаками низкого сердечного выброса, которые не показывают клинического улучшения после приема пимобендана, можно было бы рассмотреть инфузию добутамина с постоянной скоростью (уровень доказательств низкий).

Ретроспективная оценка безопасности и переносимости пимобендана у кошек с обструктивной и необструктивной кардиомиопатией

Доказательства эффективности трансдермального применения нитроглицерина у кошек отсутствуют или противоречивы, и его применение не рекомендуется (уровень доказательств средний). Ингибирование ангиотензин-превращающего фермента не показано при лечении острой декомпенсации у кошек с кардиомиопатией (уровень доказательств низкий). Рекомендуется контролировать температуру тела, частоту дыхания, массу тела, артериальное давление крови и расчетный выход мочи (уровень доказательств высокий). После стабилизации состояния рекомендуется как можно скорее выписать кошек на попечение их владельцев (уровень доказательств низкий). Повторная оценка рекомендуется через 3-7 дней после выписки для оценки устранения CHF и оценки функции почек и концентрации электролитов в сыворотке крови (уровень доказательств низкий). Рекомендуется, чтобы владельцы контролировали частоту дыхания кошки в состоянии покоя или сна с целью поддержания частоты дыхания <30 вдохов/мин (уровень доказательств средний).

Хроническая сердечная недостаточность

Фуросемид является основным препаратом, используемым для контроля отека легких и выпотов у кошек с CHF. Как правило, лечение фуросемидом представляет введение 0,5-2 мг / кг перорально каждые 8-12 часов, в зависимости от тяжести клинических симптомов CHF. Обычная начальная доза составляет от 1 до 2 мг/кг перорально каждые 12 часов (уровень доказательств низкий). Внутривенное введение предпочтительнее у кошек с выраженным респираторным дистрессом из-за отека легких (см. лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности выше).

Поддерживающую дозу фуросемида следует титровать для поддержания частоты дыхания в покое или во сне в домашних условиях <30 вдохов/мин (уровень доказательств низкий). Измерение концентрации креатинина сыворотки крови, азота мочевины крови и электролитов рекомендуется проводить через 3-7 дней после начала приема фуросемида (уровень доказательств низкий). Ингибирование ангиотензин-превращающего фермента с помощью беназеприла не замедляло наступление неэффективности лечения в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании кошек с CHF¹²⁷ (уровень доказательств высокий), хотя ингибиторы ACE все еще используются некоторыми кардиологами.

Профилактическое антитромботическое лечение клопидогрелом (18,75 мг / кошку перорально каждые 24 часа с пищей) рекомендуется у любой кошки с CHF в анамнезе и умеренным или тяжелым увеличением LA (уровень доказательств низкий). Некоторые кошки реагируют на клопидогрел слюноотделением и позывами на рвоту или рвотой, которые могут быть сведены к минимуму путем введения препарата в пустую желатиновую капсулу с последующим запиванием водой. Назначание пимобендана можно рассматривать у кошек без клинически значимого LVOTO (уровень доказательств низкий).¹³² Обычно используемая дозировка составляет от 0,625 до 1,25 мг на кошку перорально каждые 12 часов.

Рекомендуется повторное обследование кошек с кардиомиопатией стадии С примерно через 2-4 месяца или по мере необходимости. Следует рассмотреть последствия стресса, вызванного повторным осмотром на индивидуальной основе. Записанная владельцем частота дыхания в состоянии покоя или сна может предоставить полезную информацию для корректировки приема лекарств по телефону без необходимости посещения клиники, хотя наличие сопутствующих заболеваний и риск прогрессирования заболевания могут потребовать периодических повторных обследований. Для кошек с фенотипом дилятационной кардиомиопатии рекомендуются выяснение диетического анамнеза и измерение концентрации таурина в плазме крови, с добавлением пищевых добавок и изменением рациона питания по мере необходимости.

Эффекты пимобендана у кошек с гипертрофической кардиомиопатией и недавней застойной сердечной недостаточностью: Результаты проспективного, двойного- слепого, рандомизированного, небазового полевого исследования

Стадия D (рефрактерная)

Торасемид может быть рассмотрен вместо фуросемида у кошек с сохраняющейся, несмотря на высокие дозы фуросемида (>6 мг/кг / сут перорально), CHF, в начальной дозе 0,1-0,2 мг/кг перорально каждые 24 часа и увеличении дозы до получения эффекта (уровень доказательств низкий). Спиронолактон от 1 до 2 мг / кг перорально каждые 12 - 24 часа также может быть рассмотрен для лечения хронической CHF.¹³³ Побочные реакции (например, язвенный дерматит) были зарегистрированы у кошек породы мейнкун, получавших спиронолактон в дозе 2 мг/кг каждые 24 часа (уровень доказательств средний).¹²⁶

У кошек с общей систолической дисфункцией LV рекомендуется применение пимобендана (уровень доказательств низкий).¹³⁴ Добавка таурина в дозе 250 мг перорально каждые 12 часов также рекомендуется кошкам с общей систолической дисфункцией LV, за исключением случаев когда концентрация таурина в плазме крови находится в нормальном диапазоне (уровень доказательств низкий).¹³⁵ Следует избегать продуктов с высоким содержанием соли (уровень доказательств низкий). По мере увеличения количества лекарственных препаратов, соблюдение рекомендаций ветеринара владельцем кошки, скорее всего, снизится и необязательных лекарственных препаратов следует избегать (уровень доказательств низкий).

Сердечная кахексия, определяемая как потеря мышц или безжировой массы тела, вызванная сердечной недостаточностью, может присутствовать у кошек с кардиомиопатией стадии D. Потребление калорий должно быть приоритетным, по отношению к ограничению потребления натрия, а оценка кондиции тела должна фиксироваться и массу тела необходимо измерять при каждом посещении клиники (уровень доказательств низкий). Рекомендуется контролировать концентрацию калия в сыворотке крови и при выявлении гипокалиемии необходимо дополнять диету калием из природных или коммерческих источников (уровень доказательств низкий).

Лечение артериальной тромбоэмболии кошек

Большинство кошек с ATE, первично поступивших в клинику, подвергаются эвтаназии.¹³⁶ Такой подход оправдан с точки зрения гуманности по отношению к кошке и, в целом, плохого прогноза, но если обезболивание адекватно и присутствуют благоприятные прогностические факторы (например, нормотермия, поражена только одна конечность, отсутствует CHF), ¹³⁶^{, 137}то попытка лечения может быть рассмотрена при условии, что владелец полностью информирован о рисках и общем плохом прогнозе. Анальгезия является приоритетом для лечения острой ATE в первые 24 часа, и рекомендуется лечение агонистом μ-опиоидных рецепторов, таким как фентанил, гидроморфон или метадон (уровень доказательств низкий).

Антикоагулянтное лечение рекомендуется проводить с использованием низкомолекулярного гепарина (LMWH) или нефракционированного гепарина, а также перорально ингибитором фактора Xa, и это лечение следует начинать как можно скорее (уровень доказательств низкий). Тромболитическое лечение не рекомендуется для кошек с ATE (уровень доказательств высокий).^138-140 Если CHF присутствует при ATE, рекомендуется лечение фуросемидом и поддержкой кислородом, по мере необходимости (уровень доказательств высокий), но важно отметить, что боль также может вызывать тахипноэ, и это не следует ошибочно принимать за наличие CHF. Рекомендуется начать прием клопидогрела, как только кошка сможет переносить пероральный прием препаратов, с начальной нагрузочной дозой 75 мг перорально (уровень доказательств низкий) и последующей 18,75 МГ перорально каждые 24 часа (уровень доказательств высокий). Гепарин может быть заменен пероральным введением ингибитора фактора Xa в комбинации с клопидогрелом (уровень доказательств низкий).

Дальнейшее наблюдение кошек, перенесших ATE

Повторное обследование рекомендуется проводить через 3-7 дней после выписки из стационара, а также через 1-2 недели после события ATE. Оценка должна включать оценку дистальных отделов конечностей на предмет наличия признаков некроза, электролитного статуса, аппетита и выполнение рекомендаций по лечению, а также степени улучшения нервно-мышечной функции. Восстановление функции нижних двигательных нейронов у некоторых кошек может занять недели или месяцы ¹⁴¹и повторное обследование следует рассматривать каждые 1-3 месяца, учитывая последствия стресса у отдельной кошки. Рекомендуется, чтобы владелец продолжал контролировать частоту дыхания в состоянии покоя или сна.

Комбинированная терапия клопидогрелом и ривароксабаном у кошек с тромбоэмболическим заболеванием

Заключение

Кардиомиопатии у кошек представляют собой гетерогенную группу заболеваний миокарда преимущественно неизвестной этиологии и с потенциально опасными для жизни последствиями. Однако можно выявить кошек с высоким риском развития нежелательных явлений. В настоящих Согласованных рекомендациях мы наметили подход к диагностике и лечению, который должен быть доступен как врачам общей практики, так и специалистам. Мы даем несколько новых рекомендаций: классификация кардиомиопатий кошек должна быть ориентирована на фенотип, но стадия заболевания более важна для лечения кошки, чем тип кардиомиопатии. Эхокардиография - это очень эффективный метод диагностики, который может дать ценную информацию, но даже простое выборочное ультразвуковое исследование по месту лечения может быть выполнено неспециалистами для выявления кошек с высоким риском развития CHF или ATE, или тех, кто уже имеет CHF. Даны научно обоснованные рекомендации по диагностике и лечению кардиомиопатий кошек в зависимости от стадии заболевания.

Табл 1 Уровни доказательств

Высокий	Рандомизированные контролируемые исследования у кошек Проспективные нерандомизированные контролируемые исследования на кошках с адекватным размером выборки и отсутствием серьезных методологических недостатков
Средний	Экспериментальные лабораторные исследования на кошках Ретроспективные клинические исследования с интервенционными и контрольными группами
Низкий	Серии случаев у кошек без контрольных групп Исследования на других видах животных Экспертное мнение