Миоклонус у собак и кошек

Journal of Veterinary Internal Medicine

July/August 2017

 Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Сокращенная статья

Миоклонические движения - это внезапные, краткие, похожие на толчок непроизвольные движения. Они обычно положительные (вызваны сокращением мышц), но иногда могут быть отрицательными (из-за кратковременной потери или подавления мышечного тонуса, как, например, при метаболических состояниях, вызванных печеночной энцефалопатией, уремической энцефалопатией или желтухой).³ Миоклонические сокращения мышц обычно связаны с движением пораженной части тела, в отличие, например, от тремора или миокимии, когда подергивания остаются в пределах пораженного сегмента тела и движения не наблюдаются.⁴ Следующая информация была получена из данных по  человеку, но есть подозрение, что подобное явление наблюдается и у животных.

Противоречия

Общепризнано, что миоклонус - это быстрое непроизвольное сокращение мышц, хотя мнения расходятся относительно того, что представляет собой истинное миоклоническое движение и что отличает его от аналогичных более ритмичных, повторяющихся движений, таких как тремор. Миоклонус может возникать как часть эпилептического синдрома, при котором предполагается, что миоклонические движения имеют эпилептическое происхождение.⁵ Однако миоклонус также может быть неэпилептическим по происхождению, и сопоставление миоклонуса с эпилептическими  судорожными припадками не означает, что они имеют одинаковую этиологию.³

Критерий для классификации как миоклонических судорожных припадков определяется ассоциацией миоклонических подергиваний и аномальной активности мозговых волн при электроэнцефалографии у людей^.5 Если эта аномальная активность мозговых волн стойкая и является результатом продолжающихся судорожных припадков, тогда может быть рассмотрен диагноз миоклонической эпилепсии. В ветеринарной медицине электроэнцефалография широко не доступна, и исследования, определяющие миоклонус на основе этого диагностического инструмента, отсутствуют. Поэтому мы должны быть осторожны при определении истинной природы миоклонуса в отсутствие электроэнцефалографии.

Одной из проблем при определении миоклонуса является определение того, следует ли рассматривать движения, явно подпадающие под данное определение, но не часто описываемые как миоклонические, как миоклонус или нет (например, тики, реакции испуга [эпилептические и неэпилептические] и гемифациальный спазм [определения приведены в таблице 1]).⁴ Хотя, строго говоря, такие движения являются миоклоническими по своей природе, и некоторые авторы считают, что это   миоклонус,³ описание их как таковых или классификация их как миоклонических расстройств скорее запутывает, чем проясняет диагностические схемы. Они рассматриваются здесь в соответствии с терминологией “миоклонус”. Однако там, где различие неясно, предпринимаются усилия, чтобы подчеркнуть различия.

Таблица 1. Непроизвольные сокращения мышц, которые считаются миоклоническими по своей природе .

Идентификация

Миоклонус лучше всего сравнить с эффектом, наблюдаемым после стимуляции нерва, питающего мышцу, одним разрядом электрического тока (или серией разрядов, поскольку миоклонические подергивания могут повторяться в пределах одной и той же мышцы). Следовательно, ключевыми словами при определении миоклонуса являются  движения, подобные удару током. Когда миоклонус возникает последовательно, результирующие толчки могут быть синхронными или умеренно асинхронными. Иногда ритмичный миоклонус можно ошибочно принять за тремор.⁴ Характерной особенностью последнего является то, что движение является синусоидальным. Ритмичный миоклонус больше похож на “прямоугольную волну” с интервалом между каждым движением. Однако тремору не хватает характерного для миоклонуса резкого и “ударообразного” характера. Иногда также бывает трудно отличить  миоклонус от тетануса  или тетании, хотя могут преобладать другие клинические признаки, позволяющие определить наличие тетануса.

Баллизм - это клинический симптом, связанный с дискинезией у людей. Он  представляет собой  резкое сокращение мышц конечностей, приводящее к размахивающим движениям конечности, которые часто носят односторонний характер. Это движение также может быть ошибочно принято за миоклонус, но эти два движения отличаются “размахивающим” движением баллизма от внезапного,  подобного удару током, нецелевого движения миоклонуса. Ранее о нем не сообщалось у животных - компаньонов, но его распространенность у людей позволяет предположить,  что он имеется у животных.

Классификация у людей

Предполагается, что к классификации миоклонуса у людей следует подходить так же, как и к классификации эпилепсии.³ Ни при одном из этих расстройств недостаточно единой классификации. Как миоклонус, так и эпилепсия могут быть классифицированы в соответствии с клиническим типом, этиологией, патофизиологией и, возможно, даже в соответствии с нейроанатомической локализацией или фармакологической реакцией.⁶ В настоящее время нет существенного совпадения между этими различными классификациями миоклонуса или эпилепсии, но более глубокое понимание должно улучшить ситуацию. Миоклонус описывается и классифицируется несколькими альтернативными способами у людей в соответствии с распространением, этиологией, анатомией и моментом возникновения.^{3, 4, 6} Хотя здесь такие усилия не предпринимаются, представляется целесообразным рассмотреть эти системы по мере расширения нашей базы знаний.

Локализация

Миоклонус может быть очаговым, мультифокальным, сегментарным или генерализованным.

Этиология

Миоклонус можно разделить на физиологический миоклонус (например, гипнотические подергивания), эссенциальный миоклонус (идиопатический или наследственный), эпилептический миоклонус или симптоматический миоклонус. Большинство людей по своей сути знакомо с  миоклонусом. Большинство из нас подергиваются, когда засыпают, и иногда ощущают это подергивание как часть сна. Эти эпизоды совершенно нормальны и называются гипнотическими подергиваниями, но они дают хорошее представление о том, на что похоже внезапное, короткое, “похожее на удар током” непроизвольное движение, вызванное мышечным сокращением. Физиологический миоклонус также включает икоту. Эпилептический миоклонус возникает у пациентов, основной жалобой которых является эпилепсия, но у которых также наблюдается миоклонус. Эта категория миоклонуса обычно изначально не ассоциируется с очевидными признаками заболевания переднего мозга, но с достижениями в диагностике и расширением знаний может случиться так, что у многих из этих пациентов будет обнаружен симптоматический миоклонус.

Момент возникновения

Кроме того, важна тщательная оценка конкретных моментов возникновения миоклонуса. Миоклонус может возникать спонтанно (в состоянии покоя), но также часто присутствует и обычно усиливается во время движения (миоклонус действия) или провоцируется внешними тактильными или акустическими раздражителями (рефлекторный миоклонус).

Анатомия

Нейроанатомическая основа миоклонуса является еще одним методом классификации этого клинического признака. Соответственно, миоклонус может возникать в различных областях нервной системы и подразделяется на корковый, подкорковый и периферический типы.

Кортикальный миоклонус обычно чувствителен к действию или раздражителю, в основном возникает в ответ на тактильные или зрительные раздражители и может наблюдаться при многих формах симптоматического миоклонуса. Кортико-подкорковый миоклонус возникает из-за обратной связи от коры головного мозга к другим областям мозга. Оба варианта можно увидеть на электроэнцефалографии, потому что задействована кора головного мозга.

Подкорковый миоклонус или миоклонус “ствола мозга”, напротив, чаще провоцируется слуховыми раздражителями и ответственен за такие явления, как гиперэкплексия или болезнь испуга. Некоторые формы гиперэкплексии (“преувеличенного удивления”) обусловлены мутациями в генах, участвующих в глицинергической передаче.^{7, 8}

Кортикальный миоклонус имеет тенденцию быть очаговым, тогда как подкорковый миоклонус чаще генерализован.

Периферический миоклонус характеризуется ритмичными подергиваниями, вторичными по отношению к сдавливанию или раздражению нервного корешка. Гемифациальный спазм является наиболее распространенным примером периферического миоклонуса, в то время как другие причины относительно редки.

Ветеринарная классификация

Без знаний о тонкостях миоклонуса представляется разумным основывать ветеринарную классификацию на возникновении или отсутствии генерализованных тонико–клонических припадков ( т.е. “эпилептического” и “неэпилептического” миоклонуса). Будущие схемы классификации, вероятно, будут разработаны, но здесь предпринята попытка определить миоклонус в соответствии с ассоциацией миоклонуса с эпилепсией.

Эпилептический миоклонус (прогрессирующая миоклоническая эпилепсия)

При обсуждении ветеринарных заболеваний миоклонус часто ассоциируется с эпилепсией. Миоклонус и эпилепсия могут возникать при определенных миоклониях, таких как симптоматические миоклонии как часть дегенеративной энцефалопатии (например, болезнь Лафоры у собак9) или миоклонус неустановленной этиологии (например, аудиогенные рефлекторные  судорожные припадки у кошек ¹⁰).

О прогрессирующей миоклонической эпилепсии широко известно у людей, и она характеризуется миоклоническими  судорожными припадками, генерализованными тонико – клоническими судорожными припадками и прогрессирующим неврологическим ухудшением.¹¹ При различных формах заболевания преобладают различные типы  судорожных припадков и неврологических симптомов. Миоклонус при прогрессирующей миоклонической эпилепсии, как правило, фрагментарный и мультифокальный и часто вызывается воздействием окружающей среды или внутренним раздражителем.¹¹ Возраст начала, проявляющиеся симптомы, преобладание таких симптомов, как судорожные припадки или миоклонус, над другими неврологическими симптомами различаются при различных вариантах заболевания.

Существует 4 основные причины прогрессирующей миоклонической эпилепсии у людей, которые были более точно определены благодаря недавним достижениям в генетических исследованиях: болезнь Лафоры, нейрональный цероидный липофусциноз, миоклоническая эпилепсия с разорванными красными волокнами и болезнь Унверрихта-Лундборга.¹¹ Однако в ветеринарной медицине сообщается о небольшом количестве случаев, когда описана только болезнь Лафоры⁹ и некоторые подтипы цероидного липофусциноза.

Болезнь Лафоры

Сообщалось о болезни Лафоры у карликовых жесткошерстных такс,^{9, 12} бассет-хаундов, ^13-15 биглей, ^16-18 корги, ¹⁹ карликовых пуделей, ¹⁴ пойнтеров, ²⁰ и стандартных пуделей.²¹ Заболевание имеет позднее начало (диапазон - 6-13 лет; медиана - 7 лет) с медленно прогрессирующим течением. Миоклонические  судорожные припадки часто возникают в ответ на зрительные и слуховые раздражители и характеризуются внезапными мышечными подергиваниями, от резких движений головой до генерализованных мышечных фасцикуляций, которые могут прогрессировать до генерализованных тонико – клонических судорожных припадков. Тот факт, что миоклонические движения происходят в сочетании с генерализованными тонико – клоническими судорожными припадками, убедительно подтверждает их обозначение как эпилептический миоклонус.

Было показано, что болезнь Лафоры (EPM2) у карликовых  жесткошерстных такс вызывается рецессивным наследованием биаллельной экспансии додекамерного повтора в гене malin (EPM2B или NHLRC1).⁹ Мутации при заболевании человека также были идентифицированы в генах лафорина (EPM2A)²² и малина (EPM2B или NHLRC1).^{23, 24} Эти гены кодируют лафориновую крахмалсвязывающую фосфатазу и малин Е3 убиквитин лигазу, соответственно, которые, как предполагается, предотвращают накопление углеводов в нейронах. Недавний отчет документирует мутацию EPM2B у бигля с миоклоническими рефлекторными  судорожными припадками.²⁵

• Клинические симптомы у 28 биглей с болезнью Лафора в ретроспективной серии случаев

Нейрональный цероидный липофусциноз

Нейрональный цероидный липофусциноз представляет  собой группу наследственных прогрессирующих миоклонических  эпилепсий, возникающих в результате нарушений лизосомального накопления. Они обычно вызывают миоклонические судорожные припадки, часто в терминальной фазе, наряду с другими дегенеративными неврологическими симптомами. Характерной особенностью является накопление аутофлуоресцентных лизосомальных накопительных телец в клетках нервной системы. На сегодняшний день сообщалось о 9 различных генах в случаях нейронального  цероидного  липофусциноза у людей,^{26, 27} 7 из которых в настоящее время описаны в при нейрональном  цероидном липофусцинозе у собак: PPT1,²⁸ TPP1 или CLN2,²⁹ CLN5,^{30, 31} CLN6,³² CLN8,³³ CTSD,³⁴ и ATP13A2.³⁵ Один из генов, вызывающих нейрональный цероидный липофусциноз  у собак (ARSG), в настоящее время признан отличным кандидатом для нераскрытых вариантов  нейронального цероидного липофусциноза у   человека.³⁶

Миоклоническая эпилепсия неизвестного происхождения

Миоклоническая эпилепсия у пожилых собак - нередкое явление в ветеринарных неврологических клиниках. Наш опыт в таких случаях показывает, что тщательная диагностика экстра- и внутричерепных заболеваний дает ничем не примечательные результаты. Подобно аудиогенным  рефлекторным судорожным  припадки у кошек, на начальных стадиях заболевания у этих собак все в норме, но затем в течение нескольких месяцев или лет медленно развиваются когнитивные нарушения и неврологические симптомы, указывающие на нейродегенеративный процесс.¹⁰ Генетическое тестирование не проводилось, но некоторые из генетических состояний, упомянутых выше, являются сильными кандидатами на это гериатрическое проявление у собак.

Неэпилептический миоклонус

Вирус чумы собак

Постоянный повторяющийся миоклонус при отсутствии эпилептических судорожных припадков наблюдается у собак с энцефаломиелитом, вторичным по отношению к вирусной инфекции  чумы собак. Неврологические симптомы у собак с чумой собак сильно различаются. Симптомы отражают распространение вируса и поражение центральной нервной системы. В одном отчете говорится, что у трети собак наблюдаются только симптомы миелопатии (т.е. атаксия и парез) при отсутствии энцефалопатии.³⁷ Часто наблюдается миоклонус, поражающий ≥1 конечность с подергиванием лицевых мышц или без него. Считается, что причиной миоклонуса являются очаговые поражения, вызывающие патологические изменения в нижних двигательных нейронах спинного мозга и ядрах черепно-мозговых нервов.³⁸ Это поражение создает автономный пейсмейкер, приводящий к этим ритмичным сокращениям мышц. Однако патологические изменения в этих областях серого вещества минимальны, что указывает на возможную функциональную проблему.³⁸

Болезнь испуга

У людей гиперэкплексия (“болезнь испуга”) является генетическим заболеванием, включающим аномальный ген субъединицы рецептора глицина (GlyR β субъединица, GLRB³⁹) или пресинаптического переносчика глицина (GlyT2; SLC6A5).^{7, 8} Отличительной чертой заболевания является триада признаков у младенцев, включая общую скованность, ночной миоклонус и преувеличенный рефлекс испуга. Во взрослом возрасте патологическая реакция испуга на незначительные зрительные, слуховые или тактильные раздражители может сохраняться.

Аналогичное состояние наблюдается у ирландских волкодавов⁴⁰ и лабрадоров.⁴¹ У щенков обеих пород примерно на 5-7 день после родов развивается ригидность разгибателей и тремор, который вызывается тактильными раздражителями, такими как прикосновение. При пробуждении или при воздействии слухового или тактильного раздражителя у щенков может наблюдаться выраженный генерализованный эпизод оцепенения. Иногда наблюдается тяжелое нарушение дыхания и цианоз во время кормления, но все признаки исчезают во время сна и когда собака расслаблена. В зарегистрированных случаях эвтаназия была проведена из-за прогрессирования симптомов, неспособности стоять и трудностей с кормлением. Гистопатология головного и спинного мозга у таких собак в норме. Мутация у ирландских волкодавов была идентифицирована как микроделеция в гене GlyT2 (SLC6A5) с подозрением на аутосомно-рецессивное наследование, что согласуется с сообщениями о мутациях GlyT2 при гиперэкплексии у человека.⁴⁰

Гемифациальный спазм

Гемифациальный спазм - это хроническое заболевание, характеризующееся спонтанными, односторонними, нерегулярными подергиваниями мышц на одной стороне лица при отсутствии дефицита лицевого нерва. Асинхронная частота и подобный удару тока характер гемифациального спазма отличают его от тремора, и как таковой его лучше всего классифицировать как миоклонус.⁶ Обычно этот сегментарный миоклонус длится относительно недолго и часто повторяется в течение дня. Гемифациальный спазм чаще всего связан со сдавлением лицевого нерва вблизи его входной зоны из-за наличия аномального сосуда, сдавливающего или окружающего нерв. Основное различие между расстройством у людей и собак заключается в том, что у собак наблюдается постоянное состояние сокращения.⁴²

У собак сходные клинические признаки гемифациального спазма могут наблюдаться при денервации, возникающей в результате хронического паралича лицевого нерва. Однако эти случаи отличаются тем, что при них может быть дефицит лицевого нерва (например, отсутствует пальпебральный рефлекс).⁴² Гемифациальный спазм чаще всего является идиопатическим ^43-45, но может возникать вторично по отношению к внутричерепным поражениям, о чем сообщалось у 2 собак.⁴² Одна группа предложила использовать термин “гемифациальная тетания”, учитывая результаты дублетов на электромиографии у 2 собак, что отлично от расстройства у людей.⁴⁵ Однако, учитывая ограниченное количество и разнородный характер сообщений о собаках, следует проявлять осторожность при вынесении окончательных суждений.

Лечение

Полезный подход к лечению миоклонуса у людей заключается в том, чтобы сначала установить конкретный тип миоклонуса (кортикальный, подкорковый или спинномозговой), поскольку различные лекарственные препараты обладают эффективностью при этих различных подклассах миоклонуса. В целом, противоэпилептические препараты, такие как вальпроевая кислота, леветирацетам и пирацетам, эффективны при кортикальном миоклонусе, но неэффективны при других формах миоклонуса. Клоназепам может быть полезен при всех типах миоклонуса.

Судя по немногочисленным доступным исследованиям лечения миоклонуса у собак, успех представляется ограниченным. Леветирацетам, по-видимому, оказывает некоторое преимущество при эпилептическом миоклонусе, но подкорковый (например, семейный рефлекторный миоклонус у лабрадоров) или спинномозговой миоклонус (например, миоклонус при чуме собак), по-видимому, относительно невосприимчив, при этом клоназепам не приносит пользы при этих состояниях.^{37, 41} Недавние данные у кошек показали, что леветирацетам снижает частоту миоклонических  судорожных припадков более чем на 50%, в то время как фенобарбитал оказывал незначительный эффект при лечении  миоклонических  судорожных припадков у кошек с аудиогенными  рефлекторными  судорожными припадками.⁴⁶ Это исследование убедительно подтверждает применение леветирацетама при миоклонических  судорожных припадках, хотя в настоящее время лечение эпилептического миоклонуса (например, болезнь Лафоры) у собак леветирацетамом  основано преимущественно на единичном опыте.

Статьи по теме:

• Миотония у собак и кошек
• Пароксизмальная дискинезия у собак
• Дистония у собак и кошек

Расскажите об этой странице друзьям!